2023년도 본인부담상한제 개정~ 잘 알고 치료 받으세요!

[사전급여는 동일 일반병원 입원 시 본인부담금 780만원 초과하면 즉시 적용]

1. 본인부담상한제 제도개편안

○ 국민건강보험공단은 지난 2.28. 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정, ’23년도 본인부담상한액 소득구간을 아래와 같이 적용할 예정

○ 본인부담상한제?

과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액*이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 공단이 돌려주는 제도 (본인부담액 중 비급여, 100/100, 선별급여, 2？3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외)

○ 사전급여?

동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구

○ 사후환급?

개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하

  * (’21년 인당 평균 지급액) 소득 1분위 107만원 vs 소득 10분위 312만원 (전체 평균 136만원)

2. 주요 변경내용

이번 본인부담상한제 개편은, 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급*되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하고자 추진

○ 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정되어 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선 

○ 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대하여 소득계층간의 형평성 제고

○  동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원 

○ 제도 개편으로 인해 ’22년 대비 ‘23년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용

○  다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정(  ※ 요양병원의 경우 불필요한 사회적 입원을 방지하고자 ’20년부터 사전급여 제외)

○  또한, ‘23년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정